Articolo informativo a cura di Sabina Scattola
Il conto alla rovescia è iniziato ormai da 10 anni, ma pochi in Italia se ne sono accorti. Entro il 2020, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), che diede il primo allarme nel 2004, i disturbi depressivi diventeranno la seconda causa di “disabilità lavorativa” dopo le malattie cardiovascolari. Nel frattempo, a causa della crisi economica, la situazione è drammaticamente peggiorata. E se prima l’età media di insorgenza della malattia era tra i 20 e i 40 anni, oggi sono in aumento le manifestazioni precoci o tardive (in adolescenza o dopo i 50 anni). Circa il 20% della popolazione mondiale presenta, secondo l’Oms, un quadro di “umore instabile” al quale è obbligatorio prestare la massima attenzione.
Ecco perché l’Italia, insieme a Belgio, Francia, Spagna, Germania, Regno Unito, Svizzera, Ungheria, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Portogallo, Grecia, Serbia e Croazia, da 10 anni dedica alla depressione una Giornata di sensibilizzazione Internazionale, che si svolge solitamente nel mese di ottobre. Il focus della prima edizione é stato ‘Amore e depressione’, dedicato alle problematiche familiari e di coppia che scaturiscono dalla patologia.
L’Oms ha diffuso un video, “living with back dog”proprio per spiegare cosa significa vivere con la malattia che colpisce indistintamente chiunque: 2,6 milioni di persone in Italia, oltre 350 milioni nel mondo. Un disturbo debilitante ma curabile.
Qui in allegato trovate un libretto guida sui disturbi depressivi dal titolo “Parliamone! Scopri l’origine della tua depressione e come affrontarla”
“E’ una malattia vera e propria – spiega Claudio Mencacci, direttore del dipartimento di Neuroscienze dell’ospedale Fatebenefratelli di Milano – uno squilibrio dell’umore caratterizzato da sentimenti di tristezza di diversa gravità, da senso di inadeguatezza, mancanza di speranza, sensazione di malessere profondo, sensi di colpa e dubbi. Temporanei momenti di sconforto e melanconia sono comuni a tutti gli esseri umani, ma occasionali e di breve durata. Persone addolorate per una perdita o un lutto possono sperimentare sintomi depressivi per poi tornare alla piena normalità dopo qualche settimana. Ma quando tristezza, sfiducia e sconforto durano nel tempo o sono intensi e gravi, e comportano notevoli e significative ripercussioni sulla vita sociale e lavorativa, siamo in presenza di una depressione clinica“. Il decorso spontaneo avviene in un arco di tempo che varia dai 6 mesi a qualche anno.
Pensare di poter guarire da soli, senza utilizzare le moderne terapie farmacologiche o ricorrere a una psicoterapia, prolunga inutilmente il periodo di sofferenza.
“I disturbi dello ‘spettro dell’umore’ (disturbi depressivi e disturbi bipolari) sono molto diffusi, più di quanto si pensi, e si tratta di patologie spesso sottovalutate, non diagnosticate o mal curate; non fare adeguatamente diagnosi e trattamento può portare a varie problematiche di salute pubblica, con conseguenze anche serie come abusi di sostanze, crisi lavorative, rischi suicidari”.
L’impatto sul lavoro. Secondo il report internazionale Impact of Depression at Work in Europe Audit, in Europa un dipendente su 10 ha perso il lavoro perché affetto da depressione e in tutto a causa della malattia sono state perse oltre 21.000 giornate di lavoro. Un lavoratore su dieci in Europa ha preso permessi perché depresso. Nel 2012 il centro Ipsos Mori ha condotto una valutazione europea su oltre 7.065 adulti fra 16 e 64 anni, operai o manager, che avevano lavorato nei precedenti 12 mesi: dai risultati, è emerso che il 20% era malato di depressione.
850.000 morti ogni anno. “In Italia – spiega Luigi Janiri, dirigente Medico Consultazione psichiatrica (UOC) del Gemelli di Roma – la prevalenza della depressione maggiore e della distimia (una forma di malattia cronica) nell’arco della vita è dell’11,2% (14,9% nelle donne e 7,2% negli uomini). Negli Stati Uniti, da cui proviene il Manuale Diagnostico del DSM-5, si riporta una stima della depressione maggiore (escluse quindi le forme lievi, a prevalente componente ansiosa o nevrotica, e le reazioni di disadattamento) del 7% nella popolazione generale, dato che può però triplicarsi nella fascia d’età giovanile fino a 30 anni e nel sesso femminile. Nella sua forma più grave la depressione può portare al suicidio ed è responsabile di 850.000 morti ogni anno”.
“Secondo gli studi – aggiunge Mauro Mauri, Direttore Clinica Psichiatrica II Università di Pisa (AOUP) la frequenza della malattia è doppia nel sesso femminile. Sulla popolazione italiana, le ricerche più accreditate rivelano che la probabilità di ammalarsi nel corso della vita è del 6,5% nei maschi e del 13,4% nelle femmine e in generale le donne hanno un rischio quasi doppio di essere colpite (64% vs 36%). Va infine considerato che spesso i casi di depressione non vengono tempestivamente diagnosticati, per cui i dati sono sottostimati, e che tra l’esordio dei sintomi e la diagnosi spesso corrono 3-4 anni”.
L’importanza dello Stato. La Società Italiana di Psichiatria ha più volte chiesto al governo di non effettuare tagli ai costi riservati alla salute mentale, ma semmai di potenziare i servizi a favore, come hanno fatto paesi del nord Europa dalla Svezia alla Finlandia. Dove tale potenziamento è stato ignorato, come in Spagna, ogni aumento dell’1% nel tasso di disoccupazione ha portato una crescita dello 0,79% dei suicidi. “Le persone con difficoltà finanziarie sono da 2 a 4 volte più a rischio di sviluppare depressione in un periodo di 18 mesi rispetto alle altre – spiega Janiri – L’indebitamento e la disoccupazione contribuiscono fortemente a questo malessere, di cui l’aumento del tasso dei suicidi è solo uno dei drammatici indicatori. Altri studi, effettuati in Grecia, in Spagna e anche in Italia, confermano l’attualità del legame tra la crisi e la depressione”.
Di contro, laddove vengono adottate buone pratiche di protezione sociale, i casi di malattia e di suicidio diminuiscono. Eppure, nonostante questi siano ormai dati acquisiti, molti paesi europei, di fronte alla pressione della comunità finanziaria internazionale che spinge a una riduzione dei costi, operano tagli drastici a danno del servizio sanitario nazionale: un esempio per tutti, la Grecia, che tra l’altro ha effettuato queste manovre economiche a fronte di un aumento della richiesta dei servizi di salute mentale. E’ stato calcolato, spiega ancora Mencacci, che nell’Unione Europea, per ogni 100 euro pro capite spesi in programmi di supporto alla famiglia, si ha una riduzione dello 0,2% del legame tra disoccupazione e suicidio, senza contare gli studi che dimostrano come interventi di supporto finalizzati al benessere di genitori e figli abbiano una vera e propria azione preventiva rispetto ai casi di patologia, con un guadagno di lungo periodo superiore rispetto ai costi di breve periodo.
Il legame con la cronaca. Spesso la depressione, accanto alla psicosi, è responsabile di efferati delitti: pensiamo a quella post-partum con infanticidio o alle stragi familiari che spesso si concludono con il suicidio dell’autore della strage. “In questi casi – spiega Janiri – si ipotizza che gli omicidi compiuti rappresentino una sorta di ‘suicidio allargato’ alle persone amate e che si voglia, in modo delirante, proteggere le vittime da un mondo esterno ‘cattivo’. Spesso nella storia di questi autori di delitti si ritrovano eventi o situazioni traumatiche nell’infanzia o anche in tempi recenti “. Chiaramente, le persone affette da depressione che vivono in paesi con un elevato livello di stigmatizzazione della malattia, considerata spesso come socialmente pericolosa, corrono un rischio molto più alto di andare in tilt. “Ecco perché, in molti casi – spiega Mencacci – la depressione si lega a doppio filo a condotte suicidarie, specialmente se il soggetto vive in solitudine o si sente, in quel periodo della sua vita, abbandonato a se stesso”.
I dati dell’Osservatorio nazionale sull’impiego di farmaci pubblicati indicano che, a partire dall’inizio degli anni 2000, il trend delle prescrizioni di antidepressivi è in costante aumento di anno in anno. Emerge che l’82% dei pazienti depressi è in terapia solamente farmacologica, mentre il 14% si cura sia con farmaci che con la psicoterapia, e questo é un problema perché numerose pubblicazioni internazionali dimostrano la maggior efficacia della terapia combinata o integrata: farmacoterapia e psicoterapia.
Va ricordato che solo il 25% in Europa riceve adeguato trattamento per la depressione di cui soffre”.
L’introduzione di antidepressivi sempre più mirati alla cura delle varie forme di depressione e con sempre meno effetti collaterali, congiuntamente all’espansione del fenomeno depressivo (in parte dovuto alla sua maggiore riconoscibilità e diagnosticabilità), sta conducendo a una maggiore diffusione dell’uso di questi prodotti. Oggi in Italia gli antidepressivi delle generazioni successive a quella dei vecchi triciclici e IMAO sono spesso prescritti anche dai medici di base. Gli psicofarmaci antidepressivi delle nuove generazioni, inoltre, sono indicati anche per diversi disturbi d’ansia e del comportamento.
I centri in Italia. Quelli pubblici sono i CSM Centri di Salute Mentale territoriali dei Dipartimenti di Salute Mentale che offrono sempre più accurati trattamenti farmacologici per i disturbi affettivi e, in particolare, per la depressione, una bestia nera che con le giuste terapie si può certamente sconfiggere.
Per una psicoterapia occorre rivolgersi privatamente invece ad una figura professionale debitamente formata come uno psicologo-psicoterapeuta, dato che nel Servizio pubblico da anni, per questioni di tempo (dovuto alla numerosità degli accessi e alle scarsità di risorse umane curanti) e di budget, non viene più praticata se non in forma al più di sedute di gruppo.
Oltre ad una depressione clinica diagnosticabile secondo i criteri del DSM-IV o DSM V (e di cui si trova una versione divulgativa nel Libretto del paziente in allegato “Parliamone! Scopri l’origine della tua depressione e come affrontarla” vanno fatte alcune precisazioni, dato che l’argomento è vasto e complesso e potrebbe prestarsi a fraintendimenti.
“Dolore” e “tristezza” sono due stati affettivi che ci accompagnano tutta la vita, sono esperienze comuni. Tracce di “dolore” e “tristezza” le troviamo in tutti i pazienti nonostante le più diverse espressioni fenomeniche del loro disagio. Insomma la dimensione depressiva la troviamo sempre, assieme alla sorella ansia, questo però non significa che tutti i pazienti sono depressi!
Esiste una reazione depressiva conseguente ad una situazione contingente accaduta, di durata transitoria, un vissuto depressivo (nucleo) rilevabile in ogni paziente che può rimanere latente a lungo, o per tutta la vita, ma non per questo si può definire quell’individuo depresso, e un insieme di segni e sintomi che invece costituisce un vero e proprio disturbo depressivo.
Un nodo depressivo (o nucleo depressivo ) è presente in tutti i pazienti. Ma cosa significa? Come si è formato? Quali sono le risultanti e le dinamiche che hanno fatto sì che esso si avviluppasse?
Una psicoterapia ad orientamento psicoanalitico può aiutare a rispondere a questi interrogativi di fondo.
Come psicologa-psicoterapeuta ad orientamento psicodinamico (psicoanalitico) è mio interesse occuparmi di ciò che trascende l’area puramente sintomatica, di pertinenza dello psichiatra per un trattamento farmacologico, ossia nel corso della consultazione iniziale, che è già in parte un inizio di terapia, per me è fondamentale fare conoscenza del sistema di pensiero di quella persona e delle modalità relazionali con se stessa e gli altri, tenuto conto della irripetibilità e unicità di quella persona, per cui a parità delle stesse manifestazioni sintomatologiche di tipo depressivo in due persone ci possono essere strutture di personalità diverse con modi di funzionare diversi, più o meno gravi, da qui la tecnica psicoterapica non è la stessa con tutti.
Che cosa si intende per struttura di personalità? L’insieme dei tratti in interazione tra di loro che danno ragione ad un modo di essere soggettivo, tipico di quella persona.
C’è sempre un “tratto” (tratto dominante) che domina sugli altri (“tratti secondari”) o caratterizza di più la personalità e permette di fare una diagnosi, non fotografica (diagnosi sintomatica), ma più profonda (diagnosi psicodinamica), della struttura di personalità e della sua organizzazione o funzionamento a seconda di come interagiscono questi tratti nelle due dimensioni o aree di vita fondamentali: l’area intrapsichica del mondo interno (il rapporto con se stesso attraverso l’immagine di Sé, gli oggetti interni, gli affetti, i valori di riferimento e l’esame di realtà) e l’area interpersonale ossia del mondo esterno (es. altri e sociale).
Vorrei precisare che possono coesistere “tratti” che possono dare segni di Sé in momenti diversi della vita. Questo ci dice che siamo di fronte alla complessità del mondo psichico e rimanda alla originalità e irriducibilità della persona di cui sopra si accennava.
La struttura di personalità è anche la modalità migliore possibile che abbiamo trovato per sopravvivere o per evitarci sofferenze ancora maggiori (finalità adattiva).
Ognuno è affezionato al proprio modo di essere ed è spaventato che il cambiamento non dia le garanzie finora avute (es. “le resistenze del paziente” a rivolgersi allo psicoterapeuta, ad iniziare un trattamento, ecc.).
Ci vuole rispetto della modalità di essere della persona e semmai vi siano delle resistenze “contrattare” assieme se si può essere diversi rispetto all’attuale e funzionare un po’ meglio in certe aree di vita.
A volte infatti capita che per evitare la sofferenza e il dolore psichico finiamo per procurarcelo di più.
ARTICOLAZIONI DELLE ESPRESSIONI DEPRESSIVE
Determinanti attive che mantengono il circolo depressivo sono l’ostilità, l’aggressività, il senso di colpa e il narcisismo.
Freud in “Lutto e Melanconia” (1915) apre alla complessità della comprensione di questo tema paragonando e contrapponendo le condizioni depressive (“melanconia”) al lutto normale; nelle normali reazioni di lutto si percepisce il mondo esterno impoverito in qualche aspetto importante (per es. la perdita di una persona di valore), mentre nelle condizioni depressive ciò che si sente perduto o danneggiato è una parte del Sé. Per certi versi, quindi, la depressione è l’opposto del lutto e le persone che vivono un lutto normale non diventano depresse, anche se nel periodo che segue il lutto o la perdita sono profondamente tristi (N. McWilliams, 1999). Inoltre Freud individua, tra gli altri, due meccanismi difensivi usati dai depressi in modo potente e strutturante: l’introiezione e la re-introiezione dell’aggressività dell’oggetto (o rivolgimento contro la propria persona). Clinicamente, si tratta di operazioni importanti da capire per modificare la psicologia depressiva di una persona.
Riprendendo con ordine le determinanti di cui si parlava sopra una di queste è l’ostilità, per cui se l’oggetto d’amore è stato molto investito, se su di esso si è affidato il proprio futuro e il proprio appagamento narcisistico e poi viene svalutato esso svilisce il Sé, noi stessi, togliendo valore a una parte del Sé (per l’interiorizzazione di questo oggetto reale prima idealizzato e poi svalorizzato); un’altra importante componente che troviamo nella depressione è l’aggressività negata che comporta una relazione d’amore all’insegna della compiacenza che può sfociare nella frustrazione e in un rapporto di tipo masochistico a livello morale e non solo.
La terza determinante che troviamo è il senso di colpa, che Freud chiamava “indegnità” per gli “impulsi rimossi” in quanto inaccettabili dal Super-Io (il ns censore morale interno) e dalla coscienza. Ricordo che l’impulso può essere rimosso per due motivi fondamentalmente:
1. per la qualità intrinseca dell’impulso (oggettività dell’impulso);
2. per la soggettività di quella persona, quindi entra in gioco la codifica di quella persona chiamando in causa l’istanza super-egoica.
Due sono le direzioni da prendere da parte dello psicoterapeuta psicodinamico: una esplorativa del senso di colpa e una esplorativa del Super-Io.
Che cosa significa esplorare il Super-Io in un paziente? Se questo Super-Io si è formato per induzione genitoriale e quindi per introiezione dell’oggetto o se si tratta di un Super-Io da identificazione con un membro della famiglia o ancora esso è il frutto di esperienze infantili. Insomma si tratta di capire quale determinante o quale quadro situazionale ha convocato quel Super-Io. In altre parole il soggetto che abbiamo difronte rispetto a quale vissuto angoscioso si è adeguato? Un genitore sadico o un genitore abbandonico e anafettivo?
Se la determinante è il senso di colpa preso in prestito da una colpevolizzazione genitoriale (identificazione) come caratteristica fondante della relazione originaria ci sarà una tendenza continua alla riprovazione del Sé, per l’induzione genitoriale di cui resta traccia nel nostro inconscio che il bambino è cattivo per quello che può aver fatto in una determinata circostanza e che poi nel tempo si generalizza in situazioni analoghe.
Noi facciamo dei tentativi per liberarci da questa sofferenza ad es. “proiettando la colpa”, per cui il soggetto ritiene che la colpa sia sull’oggetto esterno e lo attacca aggressivamente pensando che così si può liberare.
L’ultima componente di cui parlerò è la determinante narcisistica nello stato depressivo, per cui al senso di vergogna, sentimento dominante della personalità narcisistica, si aggiunge il senso di colpa per aver danneggiato l’oggetto (reale o fantasticato) con il proprio fallimento. Il tutto sfocia in un vissuto di inadeguatezza.
Si pensa che il sentimento di vergogna sia in rapporto con l’istanza del Super-Io, rapporto finalizzato al raggiungimento dell’Ideale dell’ Io. In questi casi si parla di un Super-Io sadico e patologico e quindi l’intervento psicoterapico sarà volto a “smollare” questa morsa implacabile. Non sempre la condanna è data da un Super-Io sadico e persecutorio come quello appena accennato e peraltro funzionale al mantenimento di un alto Ideale dell’Io; in assenza di un Ideale dell’Io sembra che non ci sia scampo, perché qualunque cosa è sbagliata e quindi ci si arrende ad un Super-Io implacabile, per cui la persona capita che pensi di essere una nullità evitando tutte le possibili iniziative.
Capiamo bene come in ogni campo siano i dettagli che fanno la differenza. Lo stesso vale per i fenomeni psichici, per cui due situazioni simili possono esprimere due cose diverse.
La psicoterapia ha proprio questo fine di aiutare a comprendere ciò che la persona fino ad ora non aveva mai pensato aiutandola ad individuare quale tipo di impedimento intrapsichico c’era che le impediva di vivere più liberamente e governava il suo modo di funzionare.
La psicoterapia è un dialogo che attiene all’universo delle relazioni che ha finalità, modalità e caratteristiche diverse da tutti gli altri.
Il terapeuta in questa modalità dialogica deve arrivare alla condivisione con il paziente così che lo stesso faccia propria questa modalità di interrogarsi sul non detto o il parzialmente detto ossia sull’elemento non conoscitivo, aiutandolo in una modalità di lettura di se stesso e della realtà del mondo.
Le testimonianze: “Vedevo solo buio” a cura di SARA FICOCELLI
La drammatica depressione post-partum di Giovanna. “Ho sempre sofferto di una lieve depressione stagionale: durante l’inverno percepivo sempre una flessione dell’umore verso il basso ma non ci avevo mai fatto veramente caso, era qualcosa di stabile, accertato, che faceva parte della mia persona. Ho capito cosa fosse la depressione solo dopo la nascita di mia figlia. Ritengo che la mia predisposizione, insieme alle alterazioni ormonali del parto, abbiano funzionato da catalizzatori insieme ad una situazione familiare non idilliaca. Avevo tra le braccia la mia meravigliosa bambina ma non ero felice, al contrario non mi sentivo all’altezza, ero triste, piangevo spessissimo, non riuscivo a vedere un bel futuro ma solo la “fine della mia vita”, eppure avevo desiderato molto quella bambina e ora che l’avevo tra le braccia ero spaventata. Mi sentivo inadeguata e molto sola. Prendevo la bambina e dormivo con lei tutto il giorno, poi mi svegliavo e piangevo e poi di nuovo così, per giorni.
La diagnosi è stata semplice perché mio marito lavora nel settore, ma all’inizio ha ritenuto che la cosa potesse passare da sola in pochi giorni. Invece tutto mi creava fatica. In poche settimane sviluppai il terrore di rimanere sola con la bambina, temevo che se si fosse messa a piangere non avrei saputo come fare. Una notte mi alzai per la poppata, ero stravolta dalla fatica, andai da mio marito e gli dissi: voglio andare via. Lui mi rispose: con la bambina o senza? e io dissi “senza”. Lì capì che non stavo bene e l’indomani parlammo di una terapia. Il primo farmaco che presi fu la fluoxetina ma in pochi giorni mi diede un effetto collaterale: la bulimia, può succedere. Lo cambiammo subito con la paroxetina, uno dei più comuni e tollerati SSRI. La salvezza. La luce. Non c’è nulla di cui vergognarsi a prendere un farmaco. Se hai la febbre prendi una tachipirina, se hai il diabete l’insulina, ma in Italia c’è un grosso tabù e quando non funziona bene la mente si teme l’etichetta del ‘matto’. Ricordo una vicina di casa di infanzia, una depressione durissima durata quarant’anni. E’ tornata ad essere una persona quando si è convinta a prendere le medicine ma nel frattempo ha perso una vita intera e una figlia che non ce l’ha fatta a starle vicino. Perché delle forme gravi, che durano anni, sono vittime anche i familiari.”.
